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打活“開(kai)源節流”組合拳(quan) 管好人民(min)群眾“救(jiu)命錢(qian)”

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2019/8/28 8:58:39 來源︰婁底新(xin)新(xin)網 通訊員︰秦潭

這是一個(ge)破冰(bing)回暖的故事,這是一個(ge)逆境突(tu)圍的案(an)例,這是一個(ge)敢于創(chuang)新(xin)的典型。曾(zeng)經一度(du)陷入(ru)困境,舉步維艱,城鎮職工(gong)醫保基金虧損上億,拖欠醫保費用導(dao)致定點醫院和(he)協議藥店(dian)紛紛鬧事。新(xin)領(ling)導(dao)班子(zi)上任後(hou),整章建(jian)制、勵(li)精圖治(zhi)wei)  zhun)打出一系列“組合拳(quan)”,不(bu)僅一舉扭轉虧損局面,基金監管得到(dao)全面加強,醫保資金使(shi)用效率大(da)幅提高,而且實(shi)現(xian)了(liao)幾個(ge)率先,成為業dao)縲值艿?謊 暗陌裱郝氏仍zai)全省縣(xian)級市中引入(ru)“智能審核(he)”平台,率先在(zai)婁底乃至全省推行醫療支付“一事五崗(gang)五審”機制,為醫保資金有(you)效監管提供了(liao)樣板,它——就是冷水江市醫療保障局。

困境在(zai)前勇擔當

冷水江市醫療保障局前身為冷水江市醫療保險管理(li)局,承(cheng)擔著全市城鎮職工(gong)和(he)城鄉居民(min)醫療保險、大(da)病保險及生育保險等經辦業務工(gong)作,管理(li)著全市30余萬(wan)群眾的“治(zhi)病錢(qian)”“救(jiu)命錢(qian)”。

2017年,原市醫療保險管理(li)局和(he)新(xin)型農村(cun)合作醫療管理(li)辦公室進行整合,建(jian)立統一的城鄉居民(min)醫保制度(du),整合後(hou)的醫療保險管理(li)局管理(li)的人群涉及城鎮職工(gong)、城鄉居民(min)等共32萬(wan)余名參保者。

作為湖南省典型的資源型工(gong)業城市,冷水江市工(gong)業企業眾多(duo)。上世(shi)紀破產企業改制,涉及1.98萬(wan)職工(gong),為維護社會穩定,當時的改制企業以極(ji)低(di)水平一次性移(yi)交hui)yu)留醫保金(最低(di)者不(bu)到(dao)一千)。此筆資金用至2015年6月(yue)底,已全部告(gao)罄(qing),城鎮職工(gong)醫保金剛性虧損達5千余萬(wan)元每年,截止2017年7月(yue),短短兩(liang)年時間,基金虧損一度(du)達1.21億,拖欠城鎮職工(gong)醫保定點醫院和(he)協議藥店(dian)醫保費達數月(yue)之久,同時,職工(gong)醫藥費仍逐年不(bu)斷xian)齔chang),醫保基金風險防控壓力劇增。

危(wei)難處顯(xian)擔當,關鍵時刻敢作為。2017年7月(yue),整合後(hou)的新(xin)一屆(jie)領(ling)導(dao)班子(zi)面對困窘(jiong)局面,不(bu)懼壓力,帶領(ling)全局干部職工(gong)發揚(yang)“逢山(shan)開(kai)路、遇水架橋(qiao)”、“辦法總比困難多(duo)”的開(kai)拓精神,深入(ru)調研、冷靜分(fen)析,組織(zhi)精干隊伍,迅gan)俅螄xiang)“開(kai)源節流”防風險、用好用活醫保金的攻堅戰。

全力開(kai)源擴容量(liang)

“開(kai)源”即擴大(da)基金總量(liang),為維護群眾健康(kang)提供堅實(shi)保障。為實(shi)現(xian)這一目標(biao),冷水江醫保局著力在(zai)兩(liang)個(ge)方面狠(hen)下功夫。

一是清欠賬、減存(cun)量(liang)。新(xin)一屆(jie)領(ling)導(dao)班子(zi)對醫保基金盤(pan)子(zi)進行全面摸(mo)底︰至2017年6月(yue)底,財政全額預(yu)算單位、企業單位及自收自支事業單位,累計欠繳(jiao)醫保基金14400萬(wan)元。其中財政預(yu)算單位欠繳(jiao)8900萬(wan)元、企業和(he)自收自支事業單位欠繳(jiao)5500萬(wan)元。清欠勢在(zai)必行、迫在(zai)眉睫。該局由主要負責人及分(fen)管領(ling)導(dao)帶頭,基金征繳(jiao)股為主力軍(jun),全線(xian)下駐(zhu),深入(ru)到(dao)各欠賬參保單位去,邁開(kai)腳桿(gan)子(zi)、磨破pu)炱?zi),一家一家做工(gong)作,向主要負責人宣講法律(lv)法規和(he)醫保政策(ce),分(fen)析當前醫保基金緊張形勢,敘說“救(jiu)命錢(qian)”的重要性,采取軟磨硬泡(pao)的方式堅持不(bu)懈開(kai)展清欠工(gong)作。如(ru)閃星銻業有(you)限公司,2017年正(zheng)值120周年礦(kuang)慶(qing),因欠繳(jiao)巨額醫保金,職工(gong)的醫保個(ge)人賬戶不(bu)能按月(yue)劃(hua)撥到(dao)位,部分(fen)退休(xiu)工(gong)人利用即將到(dao)來的礦(kuang)慶(qing)活動為契機組織(zhi)聯(lian)訪、阻工(gong)等,醫保局zhi) 航jie)企業資金困難,為閃星公司墊付醫保個(ge)人賬戶資金400萬(wan)元,處理(li)好有(you)關矛盾,幫助該公司平穩渡過礦(kuang)慶(qing),穩定了(liao)大(da)局,閃星公司深受感動,從(cong)此不(bu)再欠新(xin)賬,並且主動還老(lao)賬。通過上下一心、以情動人、以理(li)服人、全力奮戰,至2017年年底,該局清欠3938萬(wan)元,這個(ge)漂亮仗有(you)效地緩解(jie)了(liao)巨大(da)的醫保支付壓力。

二(er)是提基數、擴增量(liang)。醫保繳(jiao)費基數決定醫保基金總量(liang),與婁底其它縣(xian)市區相(xiang)比,冷水江繳(jiao)費基數明顯(xian)偏低(di)。為此,依法依規提基數的行動全面鋪開(kai)。從(cong)2018年初起,冷水江市醫保局歷時5個(ge)月(yue),對326家參保單位申報的參保人數和(he)繳(jiao)費基數進行詳(xiang)細核(he)實(shi)。如(ru)申報資料齊全,工(gong)資基數如(ru)實(shi)申報,則馬上辦理(li)參保登記(ji)手續;如(ru)申報的工(gong)資基數高于市社平工(gong)資基數,則對參保單位進行集中審核(he),審批參保繳(jiao)費;反之,如(ru)申報的工(gong)資基數屬市社平jie)畹di)工(gong)資基數,則對參保單位的工(gong)資基數開(kai)展現(xian)場稽(ji)核(he)。通過書面自行申報與實(shi)地稽(ji)核(he)相(xiang)結(jie)合的方式,全市平均(jun)繳(jiao)費基數由過去的3784元增加到(dao)4848元,人平提高1064元,此舉帶來的喜人結(jie)果是qian)018年全市醫保基金總量(liang)增加2391萬(wan)元。這兩(liang)jiao)睢翱kai)源”舉措的相(xiang)繼(ji)實(shi)施,共增加醫保基金近(jin)七千萬(wan)元,有(you)力緩解(jie)了(liao)緊張的支付壓力,全市醫保基金從(cong)有(you)可能崩潰的巨大(da)風險中躍上了(liao)良(liang)性循環軌道,從(cong)而增強了(liao)更(geng)好地服務百姓的能力與底氣。

多(duo)方節流堵漏(lou)洞

“節流”是篇大(da)文章,與“開(kai)源”同等重要。為確保千辛萬(wan)苦匯聚起來的“救(jiu)命錢(qian)”不(bu)輕易流失,冷水江市醫保局從(cong)內控與外(wai)控兩(liang)方面同時發力,千方百計堵漏(lou)洞,讓有(you)限的醫保資金用在(zai)刀du)猩希 艿黴geng)嚴、使(shi)用效果更(geng)好、惠及人群更(geng)廣。

一是整章建(jian)制pu) 傲小W017年7月(yue)來,該局組織(zhi)熟悉業務的精干人馬,制定、完善各種規章制度(du)及征繳(jiao)、審核(he)、支付等各種業務操作流程60余例,編(bian)制《冷水江市醫保局醫療生育保險zhan) 旆窆芾li)標(biao)準(zhun)匯編(bian)》共計20余萬(wan)字(zi),為制度(du)堵漏(lou)夯實(shi)基礎,其它兄弟單位紛紛效仿學習。

二(er)是增多(duo)關卡強審核(he)。該局率先在(zai)婁底乃至全省推行醫療支付“一事五崗(gang)五審”機制,從(cong)原來的“一事兩(liang)崗(gang)兩(liang)審”到(dao)對每一筆醫保支付業務都必須通過醫療審核(he)股初審、復核(he)結(jie)算股復審、評審小組終審再到(dao)財務審計股審計,最後(hou)由綜合信息(xi)股確認xian)?叮  zai)審核(he)流程中,稽(ji)核(he)股可隨時對審核(he)過程進行稽(ji)查(cha)稽(ji)核(he),增加了(liao)審核(he)關卡,規範了(liao)基金支出。審查(cha)關口前移(yi),審核(he)效率不(bu)斷提升,即chuang)cong)初審階(jie)段起,就全面介(jie)入(ru)把關監控,最大(da)程度(du)減少了(liao)個(ge)人行為、利益輸送、資金流失等現(xian)象。2018年通過“一事五崗(gang)五審”和(he)內部稽(ji)查(cha)稽(ji)核(he),共拒付或扣付違規醫療費540萬(wan)元。

三是智能平台提效率。率先在(zai)全省縣(xian)級市中引入(ru)“智能審核(he)”平台,該平台以大(da)數據為基礎,可預(yu)設(she)相(xiang)關規則,能及時精準(zhun)發現(xian)醫療機構(gou)重復cong)靡  chao)限定用藥、超(chao)醫院級別用藥、重復收費及超(chao)限定頻次等現(xian)象,既節省了(liao)大(da)量(liang)人力、物(wu)力,又提高了(liao)堵漏(lou)效率、效果。2018年,通過“智能審核(he)”科學堵漏(lou),共查(cha)出多(duo)種zhi)?娣延04.7萬(wan)元,均(jun)被hui)詬髟yue)費用結(jie)算中予以拒付,此舉產生的震懾力極(ji)大(da),有(you)力規範了(liao)醫療用藥行為,保障了(liao)人民(min)群眾就醫利益。

四(si)是二(er)次分(fen)配嚴規矩。在(zai)“一事五崗(gang)五審”、內部稽(ji)查(cha)稽(ji)核(he)和(he)“智能審核(he)”平台審核(he)等內控措施的基礎上,該局多(duo)次召開(kai)班子(zi)會議反復研究,精細考量(liang),在(zai)與定點醫療機構(gou)簽(qian)訂的《服務協議書》(共68條)中加入(ru)了(liao)包括對醫院次均(jun)費用、平均(jun)住(zhu)院天數、返(fan)院率、藥佔比、個(ge)人政策(ce)自負佔比等在(zai)內的10條控制指標(biao),通過以上xian)副biao)對yuan) 鬩皆航辛liang)化考核(he),根據考核(he)排名對所(suo)拒付和(he)扣除的醫保基金重新(xin)進行二(er)次分(fen)配。2018年,通過量(liang)化指標(biao)考核(he)進行二(er)次分(fen)配資金達2000多(duo)萬(wan)元,該筆資金不(bu)回收,用于獎勵(li)嚴格遵守(shou)服務協議的醫療機構(gou),使(shi)講規矩者得實(shi)惠,讓亂來者受懲罰,進一步規範了(liao)醫療服務行為,令全市醫療環境呈現(xian)出公開(kai)透明、良(liang)性競(jing)爭、照章辦事的良(liang)好局面。

五是專項整頓砸重拳(quan)。為切(qie)實(shi)加強醫保基金監管,整頓規範醫療保障xian)誦兄刃潁 幸獎>擲做 鍪鄭 俠li)打擊醫療保障領(ling)域欺詐騙保行為,兩(liang)年來,共對全市36家定點醫療機構(gou)、112家協議零(ling)售藥店(dian)和(he)部分(fen)報銷次數多(duo)、報銷金額較(jiao)大(da)的參保人員開(kai)展多(duo)次集中檢查(cha)、整治(zhi)wei) 坊夭 芨兌獎M吵 54.8萬(wan)元,切(qie)實(shi)整治(zhi)了(liao)亂象,形成高壓態勢,增強了(liao)醫患雙方jie)袷shou)醫保管理(li)規定的自覺性,為確保醫保治(zhi)理(li)體系的健康(kang)運行提供了(liao)良(liang)好保障。

力挽狂瀾破困局,創(chuang)新(xin)發展譜(pu)新(xin)篇。“開(kai)源”“節流”等組合拳(quan)的實(shi)施,令冷水江市醫保事業走(zou)出低(di)谷,取得了(liao)一系列可喜成績︰扭轉了(liao)醫保基金連年虧損局面,在(zai)保證(zheng)對yuan) 鬩攪隻gou)和(he)協議藥店(dian)不(bu)發生新(xin)欠fan)耐 保017年,城鎮職工(gong)基本醫療保險基金征收15300萬(wan)元,支出16200萬(wan)元,實(shi)現(xian)大(da)幅減虧;2018年,城鎮職工(gong)基本醫療保險基金征收17051萬(wan)元,支出17971萬(wan)元(其中含支付歷年醫院應付未(wei)付款2600萬(wan)元和(he)當年實(shi)際支出15371萬(wan)元),實(shi)現(xian)當年度(du)醫保基金按實(shi)際收支略有(you)結(jie)余的目標(biao),有(you)效化解(jie)了(liao)城鎮職工(gong)醫保基金安(an)全風險,維護了(liao)城鎮職工(gong)醫保基金正(zheng)常運行,為醫保資金的嚴格監管提供了(liao)寶(bao)貴的“冷水江經驗”。(通訊員︰秦潭)

標(biao)簽(qian)︰冷水江市醫療保障局 醫保資金監管 [ 編(bian)輯(ji)︰he)跣

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